CMLと医療費助成制度

医療費の自己負担

医療機関の窓口に支払う医療費の自己負担は、6歳未満（義務教育就学前）は2割、6歳（義務教育就学後）以上70歳未満は3割、70歳以上75歳未満の一般・低所得者は2割、75歳以上の一般・低所得者は1割、70歳以上で現役並み所得者は3割負担になります。

厚生労働省. わが国の医療保険について
http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000172084.pdf

（後期高齢者医療の窓口負担割合の見直しについて（お知らせ））
令和４年（2022年）10月１日から、75歳以上の方等で一定以上の所得がある方は、医療費の窓口負担割合が２割になります。

• ●窓口負担割合が２割となる方には、負担を抑える配慮措置があります。（令和４年10月１日から令和７年９月30日までの間は、２割負担となる方について、外来医療の窓口負担割合の引き上げに伴う１か月の負担増加額を3,000円までに抑えます。）
• ●窓口負担割合が２割となる方は、全国の後期高齢者医療の被保険者全体のうち約20%の方です。
• ●世帯の窓口負担割合が２割の対象となるかどうかは、75歳以上の方等の課税所得や年金収入等（令和３年中のもの）をもとに、世帯単位で判定します。

厚生労働省：後期高齢者の窓口負担割合の変更等（令和３年法律改正について）
後期高齢者医療制度の見直しについて
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000977090.pdf

高額療養費制度

医療機関や薬局の窓口で支払った額^※が、ひと月（月の初めから終わりまで）で上限額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。

※入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません。

厚生労働省：高額療養費制度を利用される皆さまへ（平成30年８月診療分から）
https://www.mhlw.go.jp/content/000333279.pdf

自己負担限度額

自己負担の上限額は、年齢（69歳以下と70歳以上）や所得水準によって異なります。また、70歳以上の方には、外来だけの上限額も設定されています。

• 注1：１つの医療機関等での自己負担（院外処方代を含みます。）では上限額を超えない時でも、同じ月の別の医療機関等での自己負担（69歳以下の場合は21,000円以上であることが必要です。）を合算することができます。この合算額が上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。
• 注2：過去12か月以内に３回以上、上限額に達した場合は、４回目から「多数回」該当となり、上限額が下がります。

厚生労働省. 高額療養費制度を利用される皆様へ（平成30年8月診療分から）
https://www.mhlw.go.jp/content/000333279.pdf

• 注1：１つの医療機関等での自己負担（院外処方代を含みます。）では上限額を超えない時でも、同じ月の別の医療機関等での自己負担を合算することができます。この合算額が上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。
• 注2：過去12か月以内に３回以上、上限額に達した場合は、４回目から「多数回」該当となり、上限額が下がります。

厚生労働省. 高額療養費制度を利用される皆様へ（平成30年8月診療分から）
https://www.mhlw.go.jp/content/000333279.pdf

高額療養費制度における自己負担割合の参考例

申請方法

Ａ．事前にご加入の医療保険から「認定証」の交付を受けて、医療機関の窓口に提示し、窓口での支払いを負担の上限額までとする方法と、Ｂ．一旦医療機関の窓口で医療費を支払った後に申請により上限額を超えた分の払い戻しを受ける方法があります。

申請手続きの流れ

Ａ．事前に認定書を提示する方法

1. ①受診前に、加入している医療保険（健康保険組合、協会けんぽなど）に「認定書」の交付申請を行い、「認定書」の交付を受けます。
2. ②医療機関の窓口で「認定書」を提示すれば、窓口での支払いが負担の上限額までとなります。

Ｂ．一旦支払った後に支給を申請する方法^※

1. ①一旦、医療機関の窓口で支払います。
2. ②加入している医療保険（健康保険組合、協会けんぽなど）に、高額療養費の支給申請書を提出または郵送します。
3. ③自己負担の上限を超えた金額が払い戻されます。
4. ※診療を受けた月の翌月の初日から2年にさかのぼって支給の申請は可能です。また、支給までに少なくとも3ヵ月程度かかります。

対象者

• ●児童福祉法に基づく、指定を受けた医療機関での入院及び通院医療を受けている18歳未満の患児です。
• ●18歳到達時点で引き続き治療が必要と認められる場合は、20歳まで継続が可能ですが、18歳以上での新規申請はできません。

自己負担限度額

• ●受診した複数の医療機関等の自己負担（薬局での保険調剤などの自己負担も含む）をすべて合算したうえで、月額自己負担限度額を適用することになります。

1. ※「重症」とは、①高額な医療が長期的に継続する患者さん（医療費が5万円/月を超える月が年間6回以上ある場合）
2. ②重症に適合する患児

申請手続きの流れ

1. ①指定医療機関にて受診を受けます。
2. ②指定医療機関にて診断後、医師より小児慢性特定疾病の医療意見書を手渡してもらいます。
3. ③手渡された医療意見書を添付の上、医療費助成制度の申請を都道府県、指定都市、中核都市　に提出します。
4. ※申請のための書類(医療受給者証申請書)に関しては、都道府県、指定都市、中核都市にお尋ねください。
5. ④小児慢性特定疾病審査会にて対象患児の審査が行われます。
6. ⑤都道府県、指定都市、中核都市よりご家族・患児に認定・不認定のご通知があります。

申請方法

• ●申請窓口及びお問い合わせ先は、お住まいの地域を管轄する保健福祉事務所になります。
• ●加入している公的医療保険や疾病の状態により、必要書類が異なりますので、各保健福祉事務所へご確認ください。

医療費の負担割合の全体像

• ●通常の保険医療は自己負担部分を除き、みなさんが加入している公的医療保険による医療費の支払いになります。
• ●医療費が一定額を超えて高額になると「高額療養費制度」の適応になります。
• ●小児慢性特定疾病医療費助成を利用することができれば、自己負担額はさらに軽くなります。
• ※各種の医療費助成制度には所得制限、年齢制限など、独自の認定基準があります。

医療費の自己負担と医療費助成制度のしくみ

イギリスにおける国営システム

イギリスでは、診療所の医師と病院の専門医で機能と役割を分担しています。診療所の医師は、日ごろから登録患者の健康相談や健康管理をする「家庭医」の役割を担い、病院の専門医は高度医療、専門的な医療を担うといった制度が成り立っています。そのため最初に病院に行っても、診療所の医師の紹介状がなければ受け付けてもらえません。

外国人も含め国内に住所を持つ人は、各地域にある近隣の診療所に登録します。病気やケガをした場合は、登録した診療所を受診します。入院の必要性や高度な専門医療が必要と判断された段階で、医師は紹介状を発行して、患者さんが病院の診察予約を取り、受診することになります。

つまりイギリスでは、医療機関や医師の選択について自由は認められていません。また、診療所は開業も自由にできるわけではなく、病院はすべて国営病院であるため、働く専門医はすべて公務員として国から給料を受けとっています。診療所の医師は基本的に登録をした住民1人当たり年間いくらという診療報酬を国から受け取り、診療内容によって報酬の金額は変わりません。このようなイギリスの国民医療制度が「National Health Service：NHS」というものです。

アメリカにおける民間保険システム

アメリカの公的医療制度には、高齢者および障害者を対象とする「メディケア」と 生活保護受給者を対象とする「メディケイド」 がありますが、それ以外の国民は民間保険に加入することになっています。例えば、自営業者は個人で、企業に所属する従業員は企業が保険料を負担して、民間保険に加入しているのです。

OECD（経済協力開発機構）の発表に基づく保健医療支出の国際比較をみると、アメリカの支出は飛びぬけて高いです。これは、質の高い医療には高い対価が支払われる、自由競争を基本とした医療制度によるものです。

出典：OECD Health Statistics 2016(OECD.Stat)および医療経済研究機構による推計
注：アメリカは旧基準による推計。

日本における社会保険システム

わが国では自分の意思で、どこの医療機関でも受診することができます。また、診療行為の内容によって診療報酬が支払われます。こうした社会保険システムは、国民が毎月保険料を納めるという義務は生じますが、高額な医療費を全額自己負担する必要はありません。加入している公的医療保険から医療費の7割が給付されるので、基本的には3割負担します。また、国や自治体では、さまざまな医療費助成制度を設けており、所得に応じて自己負担割合をさらに軽減することもできます。

しかし、少子高齢化の進展に伴い、医療費が増加しているため、この制度を維持することが難しい局面を迎える状況にあります。国民皆保険制度は、諸外国の医療制度より優れていると評価されることも少なくありませんが、超高齢化社会に突入すれば、制度を維持できなくなる公算は大です。そのため国は、ジェネリック医薬品の普及を高めることを掲げ、2021年（令和３年）６月の閣議決定において、2023年度末までに全ての都道府県で数量シェアを80％以上とすることを目標としています。

われわれ国民も、医療費の増加に悩むわが国の将来を考え、一人ひとりが医療費の抑制に貢献しつつ、これからの若い世代の人たちへの負担軽減も考慮しながら、最良の医療を持続的に受療できる努力をしていく時代を迎えようとしているのではないでしょうか。